مروری بر دارودرمانی بیماری گلوکوم

• ترشح مایع زلالیه توسط جسم مژگانی
• مقاومت شبکه ترابکولار و کانال اشلمSchlemms canal در برابر خروج مایع زلالیه

در نهایت افزایش فشار چشم می تواند سبب آسیب دیدن عصب بینایی و کاهش دید و حتی کوری شود.



روش های مختلف درمانی در کاهش فشار چشم شامل درمان دارویی، جراحی لیزری و یا جراحی برشی هستند که در حـال حاضـر، درمـان دارویی بصورت موضعی رایجترین روش درمان برای گلوکوم زاویه باز اولیه به شمار میرود. در این مقاله، بـه درمـان دارویـی گلوکـوم و رده های دارویی در دسترس و همچنین رده های دارویی جدید برای گلوکوم میپردازیم.

دارودرمانی
دارودرمانی گلوکوم شامل انواع دسته های کاهنده فشار چشم است که از طریق کاهش تولید زلالیه و یا افزایش جریان خروجی آن، اثر درمانی خودرا ایجاد میکنند. دسته های دارویی مورد استفاده در گلوکوم شامل موارد ذیل می باشد:

1. آگونیست های آلفا آدرنرژیک: داروهای این دسته شامل آپراکلونیدین و بریمونیدین میباشندکه بصورت 2-3 بار در روز تجویز میشوند و میتوانند فشار چشم را از طریق کاهش تولید زلالیه و همچنین افزایش خروج زلالیه حدود 20-25 % کاهش دهند. بدلیل عارضه تاکی فیلاکسی و احتمال بروز آلرژی با مصرف آپراکلونیدین، مصرف این دارو بعد از انواع مختلف لیزر و در کوتاه مدت توصیه می شود در حالی که بریمونیدین در درمان گلوکوم در طولانی مدت نیز مورد استفاده قرار میگیرد .از عوارض موضعی این دسته دارویی میتوان به تحریک چشم، پرخونی و آلرژی اشاره کرد.
2. آنتاگونیست های بتا آدرنرژیک: رایج ترین دسته دارویی در درمان گلوکوم، بتا بلاکر ها هستند که در اغلب بیماران بعنوان خط اول درمان بشمار میروند و 2بار در روز تجویز میشوند. تیمولول، لووبونولول، کارتئولول، متی پرانولول و بتاکسولول داروهایی هستند که در این دسته قرار میگیرند و مکانیسم اثر آنها کاهش تولید مایع زلالیه میباشد. انتخاب داروی مناسب در این دسته بر اساس امکان بروز عوارض باتوجه به انتخابی یا غیر انتخابی بودن داروها میباشد. از عوارض بتابلاکر های غیر انتخابی میتوان به برونکواسپاسم، برادی کاردی و نارسایی قلبی اشاره کرد که منجر میشود تیمولول که یک بتا بلاکر غیر انتخابی میباشد در افرادی که به آسم مبتلا هستند تجویز نشود و درعوض از بتاکسولول استفاده شود.
3. آگونیست های کولینرژیک: کارباکول و پیلوکارپین از داروهای این دسته میباشند که بصورت 3-4 بار در روز تجویز میشوند و با افزایش خروج زلالیه منجر به کاهش فشار در چشم میشوند. عوارض چشمی داروهای کولینرژیک شامل درد در ناحیه اطراف چشم ها و ابروها، کاهش دید به دلیل میوزیس، نزدیک بینی القایی ، ایجاد جداشدگی شبکیه، افزایش اشک ریزش، خارش و سوزش چشم، تاری دید و جابه جایی قدامی دیافراگم عدسی -عنبیه و ایجاد حمله حاد گلوکوم می باشند.
4. مهارکننده های کربنیک انهیدراز: مهارکننده های کربنیک انهیدراز، فشار داخل چشم را با کاهش تولید زلالیه ، کاهش می دهند. به طور کلی، انواع خوراکی مهارکننده های کربنیک انهیدراز، فشار داخل چشمی را بین 25- 30 % کاهش می دهند هرچند استفاده از انواع خوراکی مثل استازولامید و متازولامید، به دلیل عوارض جانبی سیستمیک که معمولا وابسته به دوز می باشد ، در درمان روتین گلوکوم محدود می باشد و عمدتا از فرم های موضعی نظیر دورزولامید و برینزولامید جهت درمان گلوکوم 2-3 بار در روز استفاده میشود که البته عمدتا همراه با داروهای دیگر تجویز میشوند و خط اول درمان نیستند. از عوارض داروهای موضعی این دسته میتوان به سوزش ، خارش و تاری دید، احساس مزه فلزمانند در دهان و بلفاروکونژکتیویت اشاره کرد.
5. آنالوگهای پروستاگلندین: آنالوگهای پروستاگلندین موثرترین و رایجترین داروهای ضـد گلوکوم تجویزشده هستند. اولین دارویی که مورد تایید FDA امریکا قرار گرفت، لاتانوپروست ( Xalatan) بود که در سـال 1996 ســاخته شــد. بعــد تراووپروســت (travoprost) ،بیماتوپروســت (bimatoprost)و به تازگی تافلوپروست (tafluprost) به بـازار وارد شدند. عقیده بر این است که کاهش فشار داخل چشمی بـا افـزایش جریـان خروجـی مـایع زلالیه میباشد. این گروه از داروها چندین مزیت دارند کـه شـامل کـم بـودن عوارض جانبی سیستمیک، مصرف 1 بـار در روز و اثـرات مـداوم روی جریان مشخص فشار داخـل چـشمی در 24 سـاعت اسـت.
6. Fixed-combination topical medications: عوامل ترکیبـی مزایـای زیـادی دارنـد از جملـه رژیـم سـاده، پذیرش بهتر، کاهش هزینه و کاهش برخورد با مواد نگـه دارنـده. در کــل، داروهــای دارای سازوکارهای مختلف با هم ترکیب میشوند تا کاهش فـشار داخـل چشم به بهترین شکل باشد. از انواع دارو های ترکیبی میتوان بهCosopt شامل تیمولـول و دورزولامیـد ، Combigan شـــامل بریمونیـــدین و تیمولـــول، Azarga شامل تیمولول و برینزولامید، Simbrinza شامل برینزولامید و بریمونیدین، Duo Trav شامل تیمولول و تراووپروست، Xalacom شامل لاتانوپروست و تیمولول، Ganfort شامل بیماتوپروست و تیمولول، Tapticom شامل تیمولول و تافلوپروست و همچنین Fotil Forte شامل پیلوکارپین و تیمولول اشاره کرد.
7. داروهایی که اخیرا توسط FDA تایید شده اند:

1-7. مهارکننده های Rho kinase: عمدتا از طریق افزایش خروج زلالیه منجر به کاهش فشار چشم میشوند همچنین از دژنراســیون آکســون هــا جلــوگیری مــی کننــد و رژنراسیون آکسونها را تسریع میکنند. مطالعات بالینی نشان داده که Netarsudil میتواند به اندازه تیمولول در کاهش فشار چشم در بیمارانی که فشار چشم پایه آنها از 25 میلی متر جیوه کمتر است موثر باشد. همچنین Ripasudil میتواند فشار چشم را 2ساعت بعد از ریختن قطره در چشم کاهش دهد.
2-7. پروستاگلاندین های اهدا کننده نیتریک اکساید: قطره چشمی Latanoprostene bunod که در سال 2017 توسط FDA مورد تایید قرارگرفته دارای ساختار و مکانیسم اثر دوگانه میباشد بطوریکه latanoprost acid منجر به افزایش جریان خروجی زلالیه میشود و همچنین نیتریک اکساید از طریق ریلکس و شل کردن عضلات صاف مختلف موجود در چشم منجر به کاهش تولید و افزایش خروج زلالیه میشود. این دارو روزی یکبار تجویز میشود و میتواند 25-20% فشار چشم را کاهش دهد.

نتیجه گیری
با توجه به اهمیت بیماری گلوکوم، انتخاب و استفاده ازمناسب ترین دارو برای کاهش فشار چشم بطوریکه که عوارض کمتری برای بیمار داشته باشد و پذیرش بیمار برای آن دارو مناسب باشد اهمیت زیادی دارد. آنالوگ های پروستاگلاندین و داروهایی که اخیرا توسط FDA تایید شده اند بدلیل نیاز به مصرف یکبار در روز پذیرش خوبی در بین بیماران دارند اما باید توجه داشت که به دلیل ساختار پیچیده چشم و ماندگاری کم داروهای موضعی در سطح چشم همواره نیاز به سیستم های دارورسانی نوین جهت دارورسانی چشمی احساس میشود لذا پرداختن به سیستم های نوین جهت دارورسانی به چشم از اهمیت زیادی برخوردار است.